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Demande d'exonération du ticket modérateur SP32

Liasse de 3 feuillets autocopiants, avec zone désensibilisée.

Volets 2 et 3 encollés sur les 4 côtés.

  • 1er volet : à classer au dossier médical du patient
     
  • 2ème et 3ème feuillets encollés : à transmettre au bureau des admissions qui adresse le document, sans l'ouvrir, au contrôle médical placé auprès de la caisse gestionnaire de l'assuré

Informations complémentaires

Format 21 x 30,5 cm, impression bistre.


Barème de port normal

Frais de port pour une commande :
Jusqu'à 79.99 € HT : 10.50 € HT
De 80 à 199.99 € HT : 9.50 € HT
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